短缺药的困局与药物可及之道

在政府定价放开、医患矛盾接连不断、药品生产与经营企业不时被人视作无良商家的时代背景下，一旦出现药品供应短缺，社会公众的第一反应通常是“想涨价了”？实际情况往往还真不是。

1、供应链管理之囧

2016年，默克治疗甲状腺功能减退的优甲乐（左甲状腺素钠片），默沙东治疗帕金森病的息宁（卡左双多巴缓释片），都一度出现过断货，部分地区患者一药难求，引发诸多猜测。

从同一通用名的药品注册情况来看，国家食品药品监督管理总局网站数据表明：

·左甲状腺素钠片：供应商除了默克公司（优甲乐）之外，进口产品供应商还有柏林化学股份有限公司（Berlin-ChemieAG），国内产品供应商还有扬子江药业集团与深圳市中联制药有限公司；

·卡左双多巴缓释片：默沙东公司生产的息宁是市场上唯一的产品。

一定程度的不可替代性使得产品断货带来医生与患者的困扰。优甲乐价格为30多元一盒，可谓亲民——虽然国内有同一通用名的药品可以替代，但优甲乐的稳定性使其成为患者的首选药物。而对于息宁来说，每日都需要服药的帕金森病患者只能转向同一治疗领域的其他药物。

老牌跨国公司没有必要拿市场声誉与患者口碑作赌注。那么断货的原因可能是什么呢？

从产地来看，国家食品药品监督管理总局网站数据表明上述产品的产地均在国外：

·默克公司生产的优甲乐，产地德国，大桶进口并经由默克制药（江苏）有限公司分包装；

·默沙东公司生产的息宁，产地新加坡，分为小包装直接进口与大桶进口并经由杭州默沙东制药有限公司分包装2种。

全球供应链管理规划与中国市场情况出现脱节很有可能是产品断货背后的原因。跨国公司供应链的产能规划周期会远远长于特定市场上产品的生产规划周期与销售预测周期。虽然中国市场的增长速度近年来已经有所放缓，但市场供应缺口如果遭遇全球供应链管理长期规划的瓶颈，仍然有可能出现药品供应能力不足。此外，进口产品在清关与药检环节如果出现延期，而同时渠道安全库存又不足，亦可能导致部分地区断货。

产品地产化是从长期来看解决此类问题的有效途径，可以免去运输与进口环节的不确定性带来的时间延误，也可以更快地对中国市场需求的变化做出应对。只是在近年中国土地与劳动力成本不断攀升的背景下，跨国公司将生产基地设在中国未必是成本最优的选择，东南亚国家作为亚洲的生产基地更具备成本优势。

2016年11月初，总投资额1.7亿欧元（约合12.75亿元人民币）的默克南通制药基地正式落成，将主要用于默克在华四个基药品种的生产，包括优甲乐。预计第一批药物将于2017年下半年供应市场。默克对此前的供应链断货问题作出了完美回应。

2、成本收益平衡之困

2016年初，焦点访谈出过一期节目“为短缺药开药方”。在此短缺药的主角是注射用放射菌素D（抗肿瘤化疗用药），市场规模相对小。

根据国家食品药品监督管理总局网站数据，有两家药品生产企业持有该通用名药物的批文，分别是海正辉瑞制药有限公司与上海上药新亚药业有限公司。

药品短缺原因是2家药品生产企业都已停止该药品的生产。其中：

·海正辉瑞于2015年8月停止了注射用放射菌素D的生产。在焦点访谈节目中海正辉瑞的副总裁杜加秋表示该药品亏本生产已达4年之久，因此在原合同期终止后便停止生产，并不再对招标事件作出回应。

·上海上药新亚药业有限公司在此前就已经停止供应该产品。

10年来生产成本的不断上升与药品价格的不断下调是海正辉瑞面对的困境。注射用放射菌素D是原政府定价范围内的药品，企业对于价格没有太多发言权。虽然自2015年6月1日起，对于大部分药品来说政府定价已经成为历史，但考虑到市场反应与患者心理，很多药品生产企业在提价上还是相对谨慎。注射用放射菌素D的供应问题即时其例，海正辉瑞的选择就是宁可停产也不愿大幅涨价得罪消费者。

在政府与媒体的多方压力下，海正辉瑞恢复了注射用放射菌素D的生产。但在焦点访谈节目中海正辉瑞的副总裁杜加秋亦对此表示无奈，并呼吁合理的顶层制度设计。药品生产企业终究是企业，对于企业来说，赔本买卖损失的不只是特定药品带来的直接利润损失，还有对应产能用于生产其他药品的潜在收益。不生产，对不起患者；生产，对不起投资者。

对于企业亏本生产的药品，要求政府给财政补贴或者通过给税收优惠政策让企业有一定盈利是业内常常出现的一种呼声。听起来很有道理，在实际操作层面却缺乏可行性。任何一级政府财政或税务部门都不是药品购买中的支付方，患者遍及全国，在中央与地方分税制以及各地财政分管的局面下，财政补贴如何计算谁来给、税收优惠政策给什么怎么给都是清官难断的问题。

药品价格控制在合理水平上是民生的基本保障。但控制的结果之一是“价格低了，药却买不到了”，按住葫芦起来瓢。注射用放射菌素D并不是这一原因导致的唯一供给短缺药品，2012版基本药物目录中在各地出现过短缺情况的药物多达300余个。定点生产曾经被当做对“用量小、供应短缺药品”的解决之道，但覆盖的药品范围不到10个。

如何在“有病无钱治”与“救命药断货”中间找到一个平衡？与“政府统一采购、推进定点生产”相比，解决药品生产企业的供应动力是这一问题中更为核心的诉求。

3、罕见病用药之惑

2016年9月溴吡斯的明片的断供，除了反映廉价药的生存环境，亦可以看到罕见病用药脆弱的供给体系。溴吡斯的明片是治疗所有类型重症肌无力的一线药物，并可以作为单药长期治疗轻型重症肌无力患者。重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患病率为77~150/100万，符合世界卫生组织对于罕见病的定义（患病人数占总人口的0.65‰～1‰）。

根据国家食品药品监督管理总局网站数据，有三家药品生产企业持有该通用名药物的批文，分别为上海中西三维药业有限公司、海南凯健制药有限公司与上海上药信谊药厂有限公司。但实际上目前只有上海中西三维药业有限公司在生产该药，另外两家企业早已退出市场。而国内市场上同一治疗领域其他药品从临床效果、不良反应以及经济成本各方面而言，都难以与溴吡斯的明片相提并论。

此次药品断货的直接原因是三维药业对已上市药品进行追溯检查，并发现2015年10月至2016年4月生产的共计114批次的溴吡斯的明片存在药品溶出度异常的问题。三维药业主动向药监部门上报，并按照国家药品召回管理办法，对药品实施了“三级召回”。突如其来的药品召回涉及的范围包括全国约4000家医院、药房，每日都需要用药的患者对此毫无准备，因而陷入恐慌。

三维药业从质量角度出发，对药品进行主动召回本是一个对患者负责的善意之举，结果却引发了大范围的药品供应保障问题。此前，溴吡斯的明片由于工厂迁址、生产线更新等原因也出现过断供。一边是患者不可或缺的药品，一边是绝无仅有的供应商，患者的治疗别无选择地依赖唯一的供应商，这本身就是药品供应保障体系中最大的系统风险。

罕见病用药短缺可以说是一个世界难题。出现供应短缺的可能在前端环节就已经出现，体现为：

·患者人数少会影响到药品研发企业在特定疾病领域的投资研发意愿，即使在研究工作中发现了可能的治疗方案，考虑到研发成本的回收风险也未必愿意投资继续；

·在临床试验中难以找到足够数量的病例满足药品上市的注册要求，因而延缓上市进程；

·药品上市定价时在患者经济可及性与研发成本回收之间的两难：如果国家医疗保障体系未能对罕见病患者提供足够的保障，价格定高了患者无力支付药品卖不出去，价格定低了又难以弥补之前的研发支出。

可以说，供应环节经不起任何风波是罕见病用药可及性风险链条的最后一环。

对于罕见病用药来说，如何在药品研发的积极性、药品供应的稳定性、社会医疗保险与患者的可支付能力之间找到一个平衡，在任何社会都是艺术。

4、药物可及性之道

药品供应保障本是社会医疗保障的一部分。每个社会问题都有其产生的土壤与演进的历程，而对于社会问题的解决又从来没有十全十美的答案。

在推行社会保险型医疗体系的台湾，健保基金在药品上市时与生产企业进行报销支付标准谈判，并对罕见病患者提供更好的费用报销政策与特殊补贴，以市场为主导提供保障（补需方）。

在推行政府保险型医疗体系的香港，财政拨款给医疗服务的提供者医管局，由医管局进行药品采购招标、与药品生产企业直接签订供应合同、并配送到公立医院，以政府管理为主导提供保障（补供方）。

与香港和台湾相比，我们的经济发展水平决定了社会财力相对不足，保障水平相对受限。而我们的医疗保障方式又始终在两种制度中徘徊。对于短缺药品而言，从市场的角度看，企业的理性选择是淡出；从政府干预的角度看，定点生产又难于落地。

在通向药物可及性的路上，无论如何都绕不过去的问题是如何让更多药品生产企业愿意生产。